후유장해 진단, 사고 후 언제 받아야 하나요?
감수 정창희 변호사 · 광고책임변호사법무법인 현암
상해 후유장해는 보통 사고일부터 180일이 지난 무렵 진단을 받습니다. 질병·상해보험 표준약관이 '180일 안에 장해지급률이 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단으로 정한다'는 기준을 두고 있기 때문입니다. 다만 절단·실명처럼 상태가 처음부터 고정된 장해는 더 일찍, 신경·척추 장해처럼 회복이 이어지는 경우는 더 늦게 받는 것이 유리할 수 있습니다.
왜 180일이 기준이 되나요?
후유장해 보험금은 '더 이상 치료해도 나아지지 않는 상태'를 기준으로 지급률을 정합니다. 그런데 사고 직후에는 상태가 계속 바뀌기 때문에 언제를 기준으로 볼지 정해 둘 필요가 있습니다. 표준약관은 그 시점을 상해 발생일부터 180일로 정했습니다.
약관 문구는 대체로 이렇습니다. 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 않으면, 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초해 앞으로 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 질병 후유장해라면 기준일이 '질병의 진단 확정일'로 바뀝니다.
가입 시기와 상품에 따라 문구가 다를 수 있습니다. 반드시 본인 보험증권의 약관과 장해분류표에서 '장해판정시기'를 따로 정한 항목이 있는지 먼저 확인하세요.
180일보다 빨리 받아도 되는 경우
상태가 처음부터 고정된 장해는 180일을 기다릴 이유가 크지 않습니다. 손가락 절단, 안구 적출, 치아 결손처럼 시간이 지나도 달라지지 않는 장해가 여기에 해당합니다. 이런 경우 치료가 끝난 시점에 진단을 받아 청구하는 것이 일반적입니다.
반대로 상태가 아직 바뀌는 중인데 서둘러 진단을 받으면, 낮은 지급률로 고정될 위험이 있습니다. 보험사가 먼저 '빨리 진단서를 내면 바로 처리해 주겠다'고 안내하더라도, 내 장해가 고정된 상태인지부터 주치의와 확인하는 것이 안전합니다.
180일보다 늦게 받는 것이 나은 경우
신경 손상, 척추 질환, 관절 운동 장해처럼 재활로 상태가 바뀌는 장해는 180일 시점에 아직 고정되지 않았을 수 있습니다. 장해분류표에 판정 시기를 별도로 둔 항목도 있습니다. 예를 들어 일부 신경계·정신행동 장해는 일정 기간 치료를 받은 뒤 판정하도록 정해 둔 경우가 있습니다.
또 지급률이 정해진 뒤에도 장해 상태가 더 나빠지면, 약관이 정한 기간 안에서는 악화된 상태를 기준으로 다시 정할 수 있습니다. 그 기간은 상품마다 1년 또는 2년 등으로 다르므로 약관에서 확인해야 합니다.
한눈에 보는 진단 시기
| 장해 유형 | 진단 시기 | 확인할 것 |
|---|---|---|
| 절단·적출·결손 (상태 고정) | 치료 종결 후 바로 | 장해분류표의 해당 항목과 지급률 |
| 관절 운동 장해·골절 후유증 | 사고일부터 180일 무렵 | 재활 경과, 운동 범위 측정 기록 |
| 신경·척추 장해 | 180일 또는 약관이 정한 판정 시기 | 장해분류표의 별도 판정 시기 규정 |
| 질병 후유장해 | 진단 확정일부터 180일 무렵 | 진단 확정일이 언제로 잡히는지 |
| 진단 후 악화 | 약관의 악화 재평가 기간 안 | 1년·2년 등 상품별 기간 |
장해 진단서에 꼭 들어가야 할 내용
보험사는 진단서에 적힌 문구와 수치를 그대로 장해분류표에 대입합니다. 그래서 진단서에 무엇이 빠졌는지가 지급률을 좌우하는 경우가 많습니다. 진단을 받으러 가기 전에 아래 항목이 들어가는지 주치의와 확인해 두세요.
- 장해 부위와 장해 내용: 어느 관절, 어느 신경, 어느 척추 마디인지 구체적으로
- 측정 방법과 측정치: 관절 운동 범위라면 각 방향의 각도, 사용한 측정 기준
- 장해의 고정 여부: 영구 장해인지, 한시 장해라면 예상 기간은 얼마인지
- 판단 근거 검사: MRI·근전도 같은 객관적 검사 결과와 그 날짜
- 사고와의 관련성: 사고 전부터 있던 질환이 아니라는 소견이 있다면 그 내용
특히 한시 장해는 기간에 따라 지급률이 달라지는 항목이 있어, 기간이 적혀 있지 않으면 낮게 평가될 수 있습니다. 진단서를 받은 뒤에는 보험사에 내기 전에 사본을 한 부 보관하세요.
진단 전에 챙길 서류
- 사고 경위를 보여 주는 자료: 교통사고 사실확인원, 사고 직후 응급실 기록 등
- 초진부터 현재까지의 진료 기록과 영상 검사 결과(CT·MRI)
- 재활 치료 기록과 관절 운동 범위 측정치
- 가입한 보험의 약관과 장해분류표, 보험증권
장해 진단서는 측정 방법과 기재 방식에 따라 같은 상태도 지급률이 달라질 수 있습니다. 진단서를 받기 전에 어떤 항목이 측정되어야 하는지 정리해 두면, 다시 진단을 받으러 가는 일을 줄일 수 있습니다.
자주 묻는 질문
사고 후 180일이 지나면 후유장해 청구를 못 하나요?
보험사가 지정한 병원에서만 진단을 받아야 하나요?
진단을 너무 일찍 받았는데 다시 받을 수 있나요?
180일이 되기 전에 보험사가 먼저 합의하자고 하면 어떻게 하나요?
근거 자료
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이 글은 일반적인 안내입니다. 실제 보험금과 절차는 가입한 약관, 진단 결과, 사고 경위에 따라 달라집니다.